近日，《证券日报》记者从业内获悉，银保监会近期下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（下称《通知》），并在《通知》中提示险企经营“惠民保”可能出现的参保人逆选择与亏损风险。

监管发文提示风险，与“惠民保”参保人数众多，对险企和消费者影响力大有关。据今年1月12日中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会等机构联合发布《“惠民保”发展模式研究报告》显示，截至去年三季度末，有58家保险机构在27个省参与了超过100个“惠民保”项目，总参保人数超过7000万。

在险企人士看来，“惠民保”之所以会出现逆选择与亏损风险，主要与以下几个原因有关：一是参保人年龄普遍较大，且承保带病体，因此赔付风险较高；二是多地“惠民保”处于探索和积累经验阶段，商业模式、产品设计、风控杠杆、服务水平有待优化；三是赔付率既受当地基本医保保障水平、保单经营周期及民众对保单责任的熟悉度等因素影响，也受地方政府政策要求的影响。

“惠民保”呈井喷式增长

“惠民保”是由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员的普惠型补充医疗保险，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自付费用的开销而设。

“惠民保”的雏形是2015年12月份深圳市政府试点推出的“重特大疾病补充医疗保险”，当年参保人数即达264万。随后，北京、上海、广州、天津等地相继推出地方“惠民保”产品。

2020年以来，受益于高性价比等优势，叠加国家政策等影响，“惠民保”参保人呈“井喷”增长之势。公开数据显示，2020年超4000万人参保，保费超50亿元。2021年“惠民保”参保人持续增长，截至去年三季度末，参保人超7000万。

“惠民保”参保人迅速壮大的主要原因是，其有政府部门背书，保费便宜，投保门槛较低，且保额较高。

中国精算师协会创始会员徐昱琛对《证券日报》记者表示，“惠民保”有诸多特征吸引参保人：一是价格便宜，投保手续简单；二是投保门槛较低，和百万医疗险、重疾险相比，投保“惠民保”既不需要健康告知，也没有年龄限制；三是保额较高，100元的保费，保额可达百万元，甚至200万元至300万元；四是获得地方政府等相关部门的背书和支持，提高了公众信任度。

尤为重要的是，此前的健康险，包括重疾险、百万医疗险等都将中老年群体、带病群体剔除在承保范围之外，这类非标体一直没有合适的保险可以承保，而“惠民保”却对这些群体很友好。

徐昱琛表示，一直以来有两大人群不好买保险，一是身体不好、有既往病史人群；二是年龄较大的人群。市面上的重疾险或医疗险，对这两人群来说，要么太贵，要么被直接拒保，“惠民保”则有效填补了市场空白，将这类人群纳入保险保障范围。

保费很便宜，又能将大量带病体、中老年群体纳入保险范围，险企会不会“赔穿”？不完全会，主要原因是险企设置了较高免赔额。以沪惠保为例，其不论年龄、性别，一年的保费均为115元，最高保障为230万元。不过，其医保目录外住院自费医疗费用超过2万元的部分方能报销，既往症人群赔付比例和非既往症人群赔付比例也有限制，分别为50%、70%，这样降低了超赔风险。

“据医保事业发展统计公报，2019年全国职工医保次均住院费用11888元、次均个人自费住院费用2900元，普通疾病较难达到‘惠民保’起付线，大大降低了险企大额赔付可能。”平安证券分析师王维逸表示。

险企应警惕多重经营风险

尽管险企通过免赔额与赔付比例来降低超赔风险，但承保该业务依然有很多风险点需要警惕。

“近年来‘惠民保’在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，险企很可能出现亏损，降低后续参与积极性。”上述《通知》明确指出了其经营风险点。

这并非监管首次提示“惠民保”承保风险。在2021年10月21日的国新办发布会上表示，银保监会政策研究局负责人叶燕斐表示，整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还处于启动阶段，还未经历完整的保险期间。这一业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还会出现亏损。

“目前还没有‘惠民保’赔付情况的行业数据，但承保大量高龄、带病体必然有很高的风险，目前险企通过提高免赔额和设置赔付比例来降低这一风险，但免赔额设置多少才是盈亏平衡的关键。”一家小型险企健康险相关负责人对记者表示。

从各地“惠民保”实际承保情况来看，目前出现承保年龄普遍较高，险企承保周期短、经验不足，各地赔付差异大的现象。

从公开信息来看，“惠民保”参保人群整体呈现年龄偏高的特点。以上海的“沪惠保”为例，截至去年5月底共有580万人投保，其中50岁以上人群占比超过48%。与之类似，“冀惠保”“津惠保”等，参保人群平均年龄均在48周岁以上；“金城·惠医保”和“蚌惠保”，参保人群平均年龄均在46周岁以上。

从经营状况来看，经过多个保单周期的产品仍然有限，“惠民保”产品呈现出赔付率逐渐上升的趋势，个别地方的“惠民保”已出现承保亏损。以首个“惠民保”——“深圳重疾补充保险”为例，2016年至2020年这5年中，有4年赔付率高于100%，若考虑其他运营管理成本，亏损情况应更为严重。

此外，部分地方的“惠民保”赔付率高企，有的则赔付不足，呈分化态势。如兰州“金城·惠医保”2021年5月投保完成，投保55万人，按69元价格计算保费收入约3800万元，但截至去年7月底，达到赔付标准案件仅146件，赔付金额100多万元。

就险企承保“惠民保”出现的各类风险。《“惠民保”发展模式研究报告》建议，在数据方面，险企不仅要对历史静态数据进行挖掘分析，也要整合自身的数据以及非医保患者数据，为精准定价和产品设计提供科学费率；在运营方面，险企要开展精细化运营，服务流程应当与医保衔接，并推动一体化结算模式；在推广方面，险企要充分依托政府及相关部门的组织能力，了解民众需求痛点，激发健康保障需求；在管理方面，积极引入商保目录，协同各方增强与医药、健管等公司议价能力，为控制超赔风险。

从监管层面来看，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，一是监管机构应合理应用价值评估指标体系管控本地“惠民保”项目，尽可能地平衡产品的普惠性和商业性；二是相关部门应当制定严格的市场准入、退出标准；三是政府多部门应协同助力，推动构建系统全面的“惠民保”监管体系。四是，有关部门应鼓励和引导险企等经营主体提高保险科技的利用率。

本报记者 苏向杲

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