21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道

今日（5月9日），深圳正式推出“深圳惠民保”，是原“重疾险”的升级版，投保时间持续至6月30日，缴费标准为88元/人/年，保障额度超300万元。

无独有偶，今日“沪惠保”2023版投保通道也正式开启，投保价格为129元/年，最高保障额度为310万，投保时间持续到7月31日。

(资料图片仅供参考)

随着人口老龄化加剧，以及我国人均医疗费用支出逐年上升，基本医保基金面临着更大的挑战，且市面上缺乏能够解决老年人需求的商业健康险产品。

2021年9月，《“十四五”全民医疗保障规划》再度明确基本医保“保基本”的定位，鼓励发展商业健康保险，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品。

在此背景下，定位于城市定制型商业医疗保险的“惠民保”快速发展，成为衔接商业医疗保险与基本医疗保险的重要保险形态，是国家多层次医疗保障体系重要一环。

相比于传统的商业健康险，惠民保覆盖的人群更加广泛，投保门槛相对较低，能较好解决老年群体和带病群体的投保问题。

但惠民保在实现高质量发展的过程中，仍存在诸多挑战和机遇，东方证券研报显示，参保率与盈利性是维系可持续发展的两大核心要素，两者难以兼得，需把握权衡。

沪深“惠民保”正式上线

据悉，惠民保是在基本医保、大病保险之上的城市定制型商业医疗保险，具有“低门槛、低保费、高保额”等普惠性特征。

深圳市医保局副局长单友亮介绍，“深圳惠民保”是重疾险的升级版，重疾险运行八年来，取得了良好社会效益，赔付总金额达到16.27亿元，为减轻参保人医疗费用负担发挥了积极作用。

作为原“重疾险”的升级版，“深圳惠民保”主要在四个方面有所升级。一是赔付比例提高；拓展医保目录内保障范围，覆盖住院、门诊特定病种以及经单行支付的国家医保谈判药品医疗费用，赔付比例提高到80%。

二是新增目录外保障；突破医保目录限制，实现住院自费合规药品和检验检查费用、门诊自费合规药品费用同步纳入保障责任，解决医保目录外高额医疗费用保障难题。

三是覆盖罕见病高价自费特效药；设置罕见病专项保障和“港澳药械通”特色保障，“不放弃任何一个小群体”。

四是免费提供6项增值健康服务；包含癌症早筛、代煎中药、健康测评、图文问诊、健康直播、疾病评估，更好管理参保人健康状况。

值得注意的是，“深圳惠民保”延续原“重疾险”一站式结算服务，参保人在深圳市内就医时，可通过刷深圳市医保卡，直接结算基本医疗保险和“深圳惠民保”待遇，真正实现便民惠民。

据中国人寿深圳分公司总经理陈勋介绍，承保公司新建了“深圳惠民保”微信公众号作为官方指定平台，为参保人提供惠民保参保、查询、咨询、理赔申请和健康管理等服务入口。投保人可以通过“深圳惠民保”和“深圳医保”微信公众号，为本人及家人进行参保。

与此同时，深圳医保参保人也可以通过“城市一账通”公众号、“i深圳”APP、支付宝、微保以及抖音商城搜索“深圳惠民保”进行参保，参保方式多样便捷。

无独有偶，5月9日，“沪惠保”2023版投保通道也正式开启。据了解，2023版“沪惠保”投保价格为129元/年，最高保障额度为310万。投保时间持续到7月31日，保障时间为2023年7月1日至2024年6月30日。

作为上海市民专属的城市定制型补充商业医疗报销，“沪惠保”的运行已到第三年。据了解，“沪惠保”截至目前受理赔付案件超过21.68万件，总赔款额达7.5亿元，单案件赔付最高58.71万元 。

2023版“沪惠保”主要进行了三项升级，其中最受关注的是2023版“沪惠保”免赔额由原先的2万元下降至1.6万元；对无理赔续保客户更有优待，一年连续续保客户免赔额可再降1000元，两年连续续保客户最高可降2000元。

自2015年深圳推出首个惠民保雏形产品以来，惠民保经历了2020年“全国多点散发”的爆发式增长。数据显示，截至2020年，全国共有23个省份82个地区推出了惠民保产品，累计参保人数超过4000万。

值得注意的是，惠民保的普惠性主要体现在：投保门槛低，相比传统商险不设置年龄健康限制；保费低，2021年平均保费为97元/人/年；保障力度高，有效补充基本医保未覆盖的个人自付与自费部分，并覆盖医保外部分住院与特药内容。

发展面临哪些问题？

值得注意的是，惠民保在实现高质量发展的过程中，仍存在诸多挑战和机遇，包括如何对惠民保产品进行更精细化的设计，惠民保如何与产业广泛联动，如何打造可持续、有竞争力的健康服务生态等。

东方证券研报显示，预计2030年我国惠民保规模有望超600亿元。但是需要注意，参保率与盈利性是维系可持续发展的两大核心要素，两者难以兼得，需把握权衡。

在参保方面，惠民保存在参保率不足、参保率下降、客户脱落、参保人群的结构不良等现状。目前不同省市间参保率差异也较大，呈现两极分化状态。

赔付率不稳定阻碍了惠民保的可持续发展。对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁认为，在赔付端，多数地区的惠民保面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍了惠民保的稳定发展。现如今部分医保局对惠民保产品提出较高赔付率的刚性要求，目标赔付率主要集中在80%-90%之间，个别城市高达90%以上，并要求更高的保障水平和更丰富的健康管理服务。

另一方面，惠民保的高免赔额导致年轻健康群体在自身可预料的范围内，几乎无法获得赔付，零获得感使得健康群体极为容易脱落。随着健康群体离开，参保群体的赔付率将越来越高，而当赔付率升高，面临赔付风险的保司则会被迫提高产品价格，产品性价比降低又将导致参保人继续减少，从而进入恶性循环。被业界称为“死亡螺旋”问题。

针对盈利性问题，“对保险公司而言，惠民保的盈利空间很小，参与其中的保险公司更多是出于对社会责任的承担。目前而言，保险公司的参与主体主要是产险公司，而健康险公司较少，背后逻辑主要是产险的‘盘子’更大，风险承担能力更强。”一位保险业内人士透露。

有业内人士表示，保本微利应为可持续发展的方向，核心为控制风险，目前整体保费呈现上行趋势，部分地区推出价格更高的升级版产品分散风险。

“不能忽略惠民保模式给商保风险管理和定价逻辑带来的挑战。在国家的政策和地方的项目衔接上，保险公司和再保的配合上，要兼顾各方的诉求，更好地配合方能让惠民保可持续地发展下去。”上述业内人士称。

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